انسداد شريان في الساق: ألم ربلة الساق عند المشي، الفحوصات، الدعامة أو المجازة

تمشون، وبعد مائة أو مائتي أو خمسمائة متر، تنقبض ربلة الساق كأنها تشنج. تتوقفون، فيزول الألم في دقيقة أو دقيقتين، ثم تستأنفون المشي فيعود عند المسافة نفسها تقريبًا. لهذا السيناريو اسم، هو العرج المتقطع، وهو يدل في أغلب الأحيان على شريان ضيق أو مسدود في الساق. والآلية هي نفسها التي تحدث في شرايين القلب: لويحة من الكوليسترول تُضيّق مرور الدم. ويعتمد التشخيص على فحص سريري وقياسات للضغط، يكملها عند الحاجة فحص بالصدى دوبلر. وإليكم ما يكشفه ذلك عن باقي شرايينكم، وفي أي لحظة تُطرح العملية فعلًا للنقاش.

ما هو انسداد الشريان في الساق

تنطلق شرايين الساقين من الأبهر، وتنقسم على مستوى الحوض، وتمر في أصل الفخذ، ثم خلف الركبة، فإلى القدم. وفي 90 إلى 95 % من الحالات، يكون ما يسدّها لويحة من الكوليسترول ترسبت على الجدار، تمامًا كما يحدث في شرايين القلب. فالدم لا يزال يمر أثناء الراحة، لكنه لا يكفي عندما تطلب العضلة المزيد، أي عند المشي. ومن هنا يظهر الألم مع المجهود ويزول بمجرد التوقف.

أربعة عوامل هي الأثقل وزنًا. التدخين أولًا: فلدى المدخن يتضاعف خطر الإصابة بالمرض بنحو ثلاث مرات في البلدان ذات الدخل المرتفع. ثم السكري، الذي يضاعف الخطر سبع مرات حسب Assurance Maladie، وخاصة خطر البتر. ثم ارتفاع ضغط الدم، الذي يرفع الخطر بمقدار 2,5 مرة، وفرط الكوليسترول. وفي المغرب، يُظهر المسح الوطني STEPS لوزارة الصحة حجم الأرضية المهيّئة: 29,3 % من البالغين لديهم ضغط دم مرتفع، و10,6 % مصابون بالسكري، و23,4 % من الرجال يدخنون.

العلامة التي يجب أن تنبهكم: ألم ربلة الساق عند المشي

للعرج المتقطع خصائص دقيقة تميزه عن ألم الظهر أو ألم المفاصل:

• يظهر عند المشي، وغالبًا أسرع في الصعود أو عند المشي السريع، ولا يظهر أبدًا أثناء الراحة.
• يصيب ربلة الساق في أغلب الأحيان، وأحيانًا الفخذ أو الأرداف حسب الشريان المعني.
• يزول عند التوقف في أقل من عشر دقائق، وعادة في دقيقة إلى ثلاث دقائق.
• ويعود عند المسافة نفسها تقريبًا، وهو ما يسميه الطبيب مسافة المشي.

وغالبًا ما ترافق هذه الصورةَ علامات أخرى يسهل أن تُنسب إلى تقدم السن: جلد لامع وجاف، وتساقط الشعر على الساق، وأظافر تزداد سُمكًا، وقدم باردة، والتئام بطيء لجرح صغير، وأحيانًا اضطرابات في الانتصاب. ويجب الانتباه إلى نقطة مخالفة للبداهة: بين 20 و59 % من المرضى الذين ثبتت إصابتهم بالمرض لا يشعرون بأي ألم. وكثيرون منهم قلّلوا مشيهم ببساطة، دون أن يقولوا ذلك.

عندما يتفاقم المرض: ألم أثناء الراحة وجرح لا يلتئم

هناك مرحلة أشد خطورة تُسمى نقص التروية الحرج. وتتجلى في ألم في القدم على شكل حرقة، ليلًا، يضطر المصاب إلى ترك ساقه متدلية خارج السرير كي يرتاح، ثم في جرح لا يلتئم أو غنغرينة في أحد أصابع القدم. وترى Assurance Maladie أن ألمًا كهذا يستمر أكثر من خمسة عشر يومًا يدل على تفاقم الحالة. وهذه المرحلة ليست مصيرًا محتومًا للعرج المتقطع: فهي تخص أقلية من المرضى، لكنها هي التي تهدد الطرف فعلًا، وتستدعي استشارة سريعة.

ست علامات تفرض الاتصال بالإسعاف

يمكن أيضًا أن ينسد شريان الساق فجأة بجلطة دموية. ويلخص الطب الأنجلوساكسوني العلامات في ست كلمات تبدأ بحرف P، يسهل تذكرها:

• ألم مفاجئ وشديد في الساق (pain).
• شحوب الجلد (pallor).
• انعدام النبض (pulselessness).
• برودة الطرف (poikilothermia).
• تنميل أو فقدان الإحساس (paresthesia).
• استحالة تحريك القدم (paralysis).

أمام هذه الصورة، كل ساعة مهمة لإنقاذ الساق: توضح Haute Autorité de Santé أنه لا ينبغي لأي فحص أن يؤخر التكفل بالحالة. اتصلوا دون انتظار بالرقم 141 (سامو) أو 15 (الوقاية المدنية).

التشخيص كله في حزام قياس الضغط

الفحص المرجعي بسيط وغير مؤلم وبدون أشعة: مؤشر الضغط الكاحلي العضدي. يُقاس الضغط عند الكاحل وعند الذراع، ثم تُجرى القسمة. والمعايير هي نفسها في كل مكان:

• أقل من أو يساوي 0,90: يُوضع تشخيص مرض الشرايين المحيطية.
• بين 1,00 و1,40: طبيعي.
• أعلى من 1,40: شرايين غير قابلة للانضغاط، وهي شائعة لدى المصابين بالسكري والقصور الكلوي. عندها يُقاس الضغط عند إبهام القدم.

يستغرق الفحص إلى غاية ساعة واحدة، ولا يتضمن أي وخز ولا أي أثر جانبي. وإذا كانت نتيجته غير طبيعية، فإن الفحص بالصدى دوبلر الشرياني يحدد مواضع التضيقات ويقيسها. أما التصوير المقطعي للأوعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية فلا يأتيان إلا بعد ذلك، عندما يُدرس إجراء تدخل.

لماذا يتحدث شريان الساق عن قلبكم أيضًا

هذه هي النقطة التي يكتشفها المرضى غالبًا خلال الاستشارة: انسداد شريان في الساق إشارة تخص الشبكة الشريانية كلها. ففي السجل الدولي REACH، الذي تابع أكثر من 68 000 مريض في 44 بلدًا، أصيب 5,35 % ممن كان لديهم مرض في شرايين الساقين بنوبة قلبية أو بجلطة دماغية أو توفوا بسبب قلبي وعائي في سنة واحدة فقط. وباحتساب حالات الاستشفاء بسبب حدث شرياني، يرتفع هذا الرقم إلى 21,14 %. وما يصل إلى 45 % من المرضى المصابين بمرض شرياني معروف لديهم أكثر من منطقة مصابة.

لذلك تطلب التوصيات الأوروبية لسنة 2024 فحص الشبكة كاملة لدى هؤلاء المرضى، بما في ذلك القلب والشرايين السباتية. وغالبًا ما يكون الفحص بالصدى دوبلر للشرايين السباتية جزءًا من هذا التقييم.

اقرأوا أيضًا: الوقاية من السكتة الدماغية والكشف عن تضيق الشريان السباتي

استشارة في أمراض القلب بطنجة: فحص القلب وقراءة الفحوصات ورأي طبي ثانٍ

العلاج الذي ينجح قبل أي شيء آخر: المشي

المفاجأة الأولى، بالنسبة للكثيرين، هي أن العلاج المرجعي لصعوبة المشي هو المشي نفسه، لكن مؤطَّرًا. وتصنفه التوصيات الأوروبية لسنة 2024 في أعلى مستوى من الأدلة: ثلاث حصص من 30 دقيقة في الأسبوع لمدة ثلاثة أشهر على الأقل، ويُفضل أن تكون تحت إشراف. ويتحدث NHS البريطاني عن ساعتين في الأسبوع لمدة ثلاثة أشهر، بينما تتحدث Haute Autorité de Santé عن ثلاث حصص من ساعة واحدة. والمبدأ هو نفسه دائمًا: المشي إلى حدود الألم، ثم التوقف، ثم الاستئناف.

وقد تم قياس هذه الفائدة. فمراجعة Cochrane شملت 32 تجربة و1 835 مشاركًا وجدت، مقارنة بغياب التمرين، كسب 82 مترًا قبل ظهور الألم و120 مترًا في مسافة المشي القصوى، مع أثر يستمر إلى غاية سنتين. أما مؤشر الضغط الكاحلي العضدي فلا يتغير: إذ إن العضلات والدورة الدموية التعويضية هي التي تتكيف.

ويأتي الإقلاع عن التدخين في المستوى نفسه. فحسب Cleveland Clinic، من بين مائة شخص يقلعون عن التدخين بعد التشخيص، يبقى نحو 86 على قيد الحياة بعد خمس سنوات، مقابل 69 لدى الذين يستمرون في التدخين.

اقرأوا أيضًا: 7 عادات لحماية قلبكم

الأدوية التي تحمي الساق وباقي الجسم

لا يستهدف العلاج الطبي الساق فقط، بل يستهدف النوبة القلبية والجلطة الدماغية. ويقوم على مضاد الصفيحات، أي الأسبرين بجرعة منخفضة أو الكلوبيدوغريل، وعلى الستاتين بهدف صارم: كوليسترول LDL أقل من 0,55 غ/ل ومخفَّض بالنصف على الأقل. ويضاف إلى ذلك ضبط ضغط الدم، بهدف يتراوح بين 120 و129 مم زئبق للضغط الانقباضي لدى معظم المرضى، وضبط السكري.

لدى المرضى ذوي الخطر المرتفع ومن دون خطر نزفي خاص، فإن الجمع بين جرعة صغيرة من مضاد التخثر، وهو ريفاروكسابان 2,5 ملغ مرتين في اليوم، وبين الأسبرين يقلل الحوادث القلبية الوعائية. ففي تجربة COMPASS، على 7 470 مريضًا، وقعت هذه الحوادث لدى 5 % من المرضى الذين تلقوا هذا الجمع مقابل 7 % لدى من تلقوا الأسبرين وحده، وانخفضت إلى النصف الحوادث الخطيرة التي تصيب الطرف، مقابل زيادة طفيفة في النزيف. ويُتخذ هذا القرار حالة بحالة مع طبيبكم.

الدعامة أو المجازة الشريانية: متى تُطرح العملية للنقاش

أمام صعوبة في المشي، لا تكون العملية هي رد الفعل الأول. فـ Haute Autorité de Santé تحصر إعادة التروية في حالات العرج التي تبقى معيقة بعد ثلاثة أشهر على الأقل من علاج طبي جيد التدبير. والتوصيات الأمريكية لسنة 2024 أوضح من ذلك: فهي لا تنصح بإجراء عملية لمريض يستجيب جيدًا للعلاج الطبي، ولا بإجرائها بهدف كبح المرض وحده. في المقابل، في حالة نقص التروية الحرج، تصبح إعادة التروية مستعجلة لإنقاذ الطرف.

عندما يُتخذ قرار التدخل، هناك طريقان. الأول هو العلاج داخل الأوعية، عبر قسطرة صغيرة، يوسّع الشريان بالبالون ويضع فيه أحيانًا دعامة: وهو علاج فعال لإصابات الحوض والفخذ، وغالبًا في استشفاء ليوم واحد. ونقطة ضعفه هي عودة التضيق، التي تخص نحو 30 % من الحالات خلال ثلاثة إلى اثني عشر شهرًا. أما الجراحة فتلتف حول العائق عبر مجازة شريانية، كما في شرايين القلب، باستعمال وريد من المريض نفسه أو طُعم صناعي.

كثيرًا ما تُذكر تجربتان كبيرتان حديثتان، ويجب التوضيح منذ البداية أنهما لا تتناولان مجرد صعوبة في المشي: فقد أُجريتا في مرحلة نقص التروية الحرج، حين يكون الطرف مهددًا. وتختلف خلاصاتهما. فـ BEST-CLI، المنشورة سنة 2022 على 1 830 مريضًا، تبين أنه في وجود وريد صافن جيد، تكون الجراحة أفضل من العلاج داخل الأوعية: 42,6 % من الأحداث الكبرى أو الوفيات مقابل 57,4 %. أما BASIL-2، المنشورة سنة 2023 حول إصابات تقع تحت الركبة لدى مرضى أكثر هشاشة، فتذهب في الاتجاه الآخر وترجح العلاج داخل الأوعية كخيار أول. ولذلك فإن هذه النتائج لا تنطبق على حالة العرج المتقطع.

أما اختيار الطعم فيعود إلى أبحاث أخرى. فعندما يُتخذ قرار إجراء مجازة نحو الشريان المأبضي، ترجح التوصيات الأمريكية لسنة 2024 الطعم الوريدي المأخوذ من المريض بدل طُعم صناعي، وذلك في أعلى مستوى من مستويات التوصية لديها.

المجازة الشريانية للساق في الممارسة العملية

تقدم نشرات المعلومات في المستشفيات البريطانية معالم ملموسة، مفيدة لتنظيم حياتكم حول موعد التدخل:

• يستمر الاستشفاء من ثلاثة إلى سبعة أيام حسب الفرق الطبية، مع النهوض والجلوس على كرسي منذ اليوم الموالي.
• تنتفخ الساق التي أُجريت لها العملية، ويدوم هذا الانتفاخ عادة من شهرين إلى ثلاثة أشهر. ومناطق التنميل حول الندبة شائعة وتتراجع في أغلب الأحيان.
• تصبح قيادة السيارة ممكنة من جديد عندما تكون الفرملة الطارئة مأمونة، أي عمومًا بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع من العملية. أما العودة إلى العمل فتتراوح بين ستة واثني عشر أسبوعًا حسب المهنة.
• يُوصف مضاد الصفيحات عند الخروج من المستشفى، ويستمر على المدى الطويل لتفادي انسداد المجازة.
• تتم المراقبة بالصدى دوبلر، خلال الشهر الأول إلى الثالث، ثم بعد ستة واثني عشر شهرًا، ثم كل سنة: والهدف هو رصد أي تضيق قبل أن يسد المجازة.
• المشي لا يضر بالمجازة ولا بالندبة.

مثل أي جراحة شريانية، تنطوي على مخاطر يقدّرها الفريق الجراحي رقميًا لكل مريض حسب حالة قلبه ورئتيه وكليتيه. فالتهاب الطُّعم الصناعي نادر، في حدود 1 من كل 500 حالة، لكنه خطير. وتبقى أكثر المضاعفات شيوعًا هي انسداد المجازة، الذي يفرض غالبًا تدخلًا جديدًا. وبعد العملية، فإن ألمًا مفاجئًا أو قدمًا باردة أو تنميلًا جديدًا يفرض الاتصال فورًا بالفريق الطبي.

عندما يقع الانسداد على مستوى الأبهر وشرايين الحوض، يكون التدخل مجازة أبهرية فخذية مزدوجة. وتشير Cleveland Clinic إلى عملية تستغرق من ساعتين إلى ست ساعات، ومن أربعة إلى سبعة أيام استشفاء، وعودة إلى الأنشطة العادية في أربعة إلى ستة أسابيع، وتعافٍ كامل في شهرين إلى ثلاثة أشهر. وما بين 80 و95 % من هذه المجازات تظل تحسّن الدورة الدموية بعد خمس سنوات، و74 إلى 86 % بعد عشر سنوات.

يتكفل الدكتور تبر، جراح القلب والأوعية الدموية في طنجة، بهذه الحالات رفقة فريقه في عيادة رياض مرشان، من التقييم خلال الاستشارة إلى التدخل الجراحي عندما يصبح ضروريًا.

خطر البتر، دون تهويل

هذا هو الخوف الذي يطغى بمجرد الحديث عن شرايين الساقين، وهو يستحق جوابًا متوازنًا. فأمام مجرد صعوبة في المشي، لا يكون التطور نحو مرحلة خطيرة أمرًا تلقائيًا: إذ تذكّر التوصيات الدولية بأنه غير قابل للتنبؤ وأن معظم المرضى تستقر حالتهم مع العلاج الطبي. ويتركز الخطر في مرحلة نقص التروية الحرج، حيث تبلغ نسبة البتر الكبير خلال سنة واحدة إلى غاية 30 %، وإلى غاية 35 % في حالة وجود جرح أو غنغرينة، مقابل أقل من 10 % عندما يقتصر الأمر على ألم أثناء الراحة. ويضاعف السكري هذا الخطر، بنسبة خطر بتر تبلغ 5,5 حسب المعطيات الأمريكية لسنة 2024.

ويترتب عن ذلك استنتاجان عمليان. الأول: جرح في القدم لا يلتئم، لدى مصاب بالسكري أو لدى مدخن، ليس أمرًا عاديًا أبدًا. والثاني: تُصر التوصيات الفرنسية على الحفاظ على الركبة كلما كان ذلك ممكنًا، لأنها تغير تمامًا إمكانية استئناف المشي.

حماية القدمين، خاصة عند الإصابة بالسكري

تضع التوصيات الأمريكية لسنة 2024 العناية بالقدمين في أعلى مستوى: تعلّم فحصهما بأنفسكم، وعرضهما على الطبيب في كل استشارة، وفحصهما بشكل كامل مرة واحدة في السنة على الأقل، وارتداء أحذية مناسبة في حالة الخطر المرتفع. ويضاف إلى ذلك ما يحمي كل الشرايين: الإقلاع عن التدخين، وتغذية من النوع المتوسطي غنية بالقطاني والألياف، وضبط السكري وضغط الدم والكوليسترول، والمشي اليومي.

بخصوص انتشار هذا المرض في المغرب، لا تسمح المصادر المطّلع عليها بوضع تقدير وطني يمثل الواقع. فالعمل المحلي الوحيد الذي عُثر عليه، والذي أُجري في المستشفى الجامعي محمد السادس بمراكش لدى 370 مريضًا مرتفعي الخطر القلبي الوعائي، كشف عن مرض في الشرايين لدى 32,4 % منهم، وكان صامتًا في أكثر من ثلاث حالات من كل أربع. وهذه حجة قوية لقياس مؤشر الضغط الكاحلي العضدي خلال فحص عام، عندما تجتمع السن والسكري وضغط الدم والتدخين، حتى دون أي ألم.

الأسئلة الشائعة