Arteria ostruita nella gamba: il dolore al polpaccio camminando, gli esami, stent o bypass

Lei cammina e, dopo cento, duecento o cinquecento metri, il polpaccio si stringe come un crampo. Si ferma, il dolore passa in uno o due minuti, riparte, e ritorna più o meno alla stessa distanza. Questo scenario ha un nome, la claudicatio intermittens, e segnala il più delle volte un'arteria ristretta o ostruita nella gamba. È lo stesso meccanismo delle arterie del cuore: una placca di colesterolo che riduce il passaggio del sangue. La diagnosi si basa su un esame clinico e sulla misurazione delle pressioni, completati se necessario da un ecocolordoppler. Ecco che cosa dice del resto delle Sue arterie e in quale momento un intervento si discute davvero.

Che cos'è un'arteria ostruita nella gamba

Le arterie delle gambe partono dall'aorta, si dividono a livello del bacino, passano nell'inguine, dietro il ginocchio, poi verso il piede. Nel 90-95 % dei casi ciò che le ostruisce è una placca di colesterolo depositatasi sulla parete, esattamente come nelle arterie del cuore. Il sangue passa ancora a riposo, ma non più a sufficienza quando il muscolo ne richiede di più, camminando. Da qui il dolore che compare con lo sforzo e scompare non appena ci si ferma.

Quattro fattori pesano più di tutti. Il fumo innanzitutto: nel fumatore il rischio di sviluppare la malattia è moltiplicato per quasi tre nei Paesi ad alto reddito. Poi il diabete, che moltiplica il rischio per sette secondo l'Assurance Maladie, e soprattutto quello di amputazione. Quindi l'ipertensione, che moltiplica il rischio per 2,5, e l'eccesso di colesterolo. In Marocco l'indagine nazionale STEPS del ministero della Salute mostra l'ampiezza del fenomeno: il 29,3 % degli adulti ha la pressione alta, il 10,6 % il diabete e il 23,4 % degli uomini fuma.

Il segno che deve allarmare: il dolore al polpaccio camminando

La claudicatio intermittens ha caratteristiche precise, che la distinguono da un dolore alla schiena o a un'articolazione:

• Compare camminando, spesso più in fretta in salita o camminando velocemente, mai a riposo.
• Interessa il più delle volte il polpaccio, a volte la coscia o il gluteo a seconda dell'arteria coinvolta.
• Scompare fermandosi in meno di dieci minuti, generalmente da uno a tre minuti.
• Ritorna più o meno alla stessa distanza, quello che il medico chiama autonomia di marcia.

Altri segni accompagnano spesso il quadro e vengono facilmente scambiati per effetti dell'età: pelle lucida e secca, caduta dei peli sulla gamba, unghie che si ispessiscono, piede freddo, cicatrizzazione lenta di una piccola ferita, a volte disturbi dell'erezione. E bisogna ricordare un punto controintuitivo: tra il 20 e il 59 % dei pazienti con malattia accertata non ha alcun dolore. Molti hanno semplicemente ridotto il cammino, senza dirlo.

Quando la malattia peggiora: dolore a riposo e ferita che non guarisce

Esiste uno stadio più grave, chiamato ischemia critica dell'arto. Si manifesta con un dolore al piede di tipo bruciante, di notte, che costringe a lasciare la gamba penzoloni fuori dal letto per trovare sollievo, poi con un'ulcera che non cicatrizza o una cancrena di un dito del piede. L'Assurance Maladie ritiene che un dolore di questo tipo che persiste per più di quindici giorni testimoni un peggioramento. Questo stadio non è un esito inevitabile della claudicazione: riguarda una minoranza dei pazienti, ma è quello che minaccia realmente l'arto, e giustifica un parere rapido.

Sei segni che impongono di chiamare i soccorsi

Un'arteria della gamba può anche ostruirsi bruscamente, per un coagulo. La medicina anglosassone riassume i segni con sei parole che iniziano per P, facili da ricordare:

• Dolore improvviso e intenso alla gamba (pain).
• Pallore della pelle (pallor).
• Assenza di polso (pulselessness).
• Freddezza dell'arto (poikilothermia).
• Formicolii o perdita di sensibilità (paresthesia).
• Impossibilità di muovere il piede (paralysis).

Di fronte a questo quadro, ogni ora conta per salvare la gamba: la Haute Autorité de Santé precisa che nessun esame deve ritardare la presa in carico. Chiami senza attendere il 141 (SAMU) o il 15 (Protezione Civile).

La diagnosi sta tutta in un bracciale per la pressione

L'esame di riferimento è semplice, indolore e senza radiazioni: l'indice caviglia-braccio. Si misura la pressione alla caviglia e al braccio, poi si divide. I valori di riferimento sono gli stessi ovunque:

• Inferiore o uguale a 0,90: la diagnosi di arteriopatia è posta.
• Tra 1,00 e 1,40: normale.
• Superiore a 1,40: arterie incomprimibili, frequenti nei diabetici e negli insufficienti renali. Si misura allora la pressione all'alluce.

L'esame richiede fino a un'ora e non comporta né punture né effetti indesiderati. Se è alterato, un ecocolordoppler arterioso localizza e misura i restringimenti. Un'angio-TC o un'angio-RM arrivano solo dopo, quando si valuta un intervento.

Perché un'arteria della gamba parla anche del Suo cuore

È il punto che i pazienti scoprono spesso durante la visita: un'arteria ostruita nella gamba è un segnale che riguarda l'insieme della rete arteriosa. Nel registro internazionale REACH, che ha seguito oltre 68 000 pazienti in 44 Paesi, il 5,35 % di quelli che avevano un'arteriopatia delle gambe ha avuto un infarto, un ictus o è morto per una causa cardiovascolare in un solo anno. Contando i ricoveri per un evento arterioso, questa cifra sale al 21,14 %. E fino al 45 % dei pazienti con una malattia arteriosa nota ha più territori colpiti.

Per questo le raccomandazioni europee del 2024 chiedono di esaminare tutta la rete, cuore e carotidi compresi, in questi pazienti. Un ecocolordoppler delle carotidi fa spesso parte di questi accertamenti.

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La cura che funziona prima di ogni altra: camminare

La prima sorpresa, per molti, è che il trattamento di riferimento del disturbo del cammino è il cammino stesso, supervisionato. Le raccomandazioni europee del 2024 lo collocano al più alto livello di prova: tre sedute di 30 minuti a settimana per almeno tre mesi, preferibilmente supervisionate. Il NHS britannico parla di due ore a settimana per tre mesi, la Haute Autorité de Santé di tre sedute di un'ora. Il principio è sempre lo stesso: camminare fino al dolore, fermarsi, ripartire.

Il beneficio è stato misurato. Una revisione Cochrane di 32 studi e 1 835 partecipanti rileva, rispetto all'assenza di esercizio, 82 metri guadagnati prima della comparsa del dolore e 120 metri sulla distanza massima di cammino, con un effetto mantenuto fino a due anni. L'indice caviglia-braccio, invece, non cambia: sono i muscoli e la circolazione collaterale ad adattarsi.

Smettere di fumare si colloca allo stesso livello. Secondo la Cleveland Clinic, su cento persone che smettono di fumare dopo la diagnosi, circa 86 sono ancora in vita cinque anni dopo, contro 69 tra quelle che continuano.

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I farmaci che proteggono la gamba e il resto

La terapia medica non riguarda solo la gamba, punta all'infarto e all'ictus. Si basa su un antiaggregante piastrinico, aspirina a basso dosaggio o clopidogrel, e su una statina con un obiettivo esigente, un colesterolo LDL inferiore a 0,55 g/l e ridotto di almeno la metà. Vi si aggiungono il controllo della pressione, con un valore obiettivo da 120 a 129 mmHg di sistolica nella maggior parte dei pazienti, e quello del diabete.

Nei pazienti ad alto rischio e senza particolare rischio emorragico, l'associazione di una piccola dose di anticoagulante, il rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno, all'aspirina riduce gli eventi cardiovascolari. Nello studio COMPASS, su 7 470 pazienti, si sono verificati nel 5 % dei pazienti in associazione contro il 7 % con la sola aspirina, e gli eventi gravi a carico dell'arto sono stati dimezzati, a fronte di un po' più di sanguinamenti. Questa decisione si prende caso per caso con il Suo medico.

Stent o bypass: quando l'intervento si discute

Per un disturbo del cammino, l'intervento non è la prima scelta. La Haute Autorité de Santé riserva la rivascolarizzazione alle claudicazioni che restano invalidanti dopo almeno tre mesi di terapia medica ben condotta. Le raccomandazioni americane del 2024 sono ancora più nette: sconsigliano di operare un paziente che risponde bene alla terapia medica, e di farlo al solo scopo di frenare la malattia. Al contrario, in caso di ischemia critica dell'arto, la rivascolarizzazione diventa urgente per salvare l'arto.

Quando si decide un intervento, esistono due vie. La via endovascolare, attraverso un piccolo catetere, dilata l'arteria con un palloncino e vi posiziona a volte uno stent: è il trattamento efficace delle lesioni del bacino e della coscia, spesso in regime di day hospital. Il suo punto debole è la recidiva del restringimento, che riguarda circa il 30 % dei casi entro tre-dodici mesi. La chirurgia, invece, aggira l'ostacolo con un bypass, come per le arterie del cuore, con una vena del paziente o una protesi.

Due grandi studi recenti vengono spesso citati, e bisogna precisare subito che non riguardano il semplice disturbo del cammino: sono stati condotti allo stadio di ischemia critica dell'arto, quando l'arto è minacciato. Le loro conclusioni differiscono. BEST-CLI, pubblicato nel 2022 su 1 830 pazienti, mostra che in presenza di una buona vena safena la chirurgia fa meglio dell'endovascolare: 42,6 % di eventi maggiori o di decessi contro il 57,4 %. BASIL-2, pubblicato nel 2023 su lesioni situate sotto il ginocchio in pazienti più fragili, va nella direzione opposta e favorisce l'endovascolare in prima intenzione. Questi risultati non si trasferiscono quindi a una claudicazione.

La scelta dell'innesto dipende invece da altri lavori. Quando si decide un bypass verso l'arteria poplitea, le raccomandazioni americane del 2024 privilegiano una vena del paziente piuttosto che una protesi, al loro più alto livello di raccomandazione.

Il bypass alla gamba in pratica

I fogli informativi degli ospedali britannici forniscono indicazioni concrete, utili per organizzare la propria vita attorno all'intervento:

• Il ricovero dura da tre a sette giorni a seconda delle équipe, con il passaggio in poltrona già dall'indomani.
• La gamba operata si gonfia, e questo gonfiore dura in genere due-tre mesi. Zone di intorpidimento intorno alla cicatrice sono frequenti e nella maggior parte dei casi regrediscono.
• La guida torna possibile quando una frenata d'emergenza è sicura, in genere due-quattro settimane dopo l'operazione. Il ritorno al lavoro si colloca tra sei e dodici settimane a seconda del mestiere.
• Un antiaggregante piastrinico viene prescritto alla dimissione e prosegue a lungo termine per evitare che il bypass si ostruisca.
• Il controllo si fa con l'ecocolordoppler, entro uno-tre mesi, poi a sei e dodici mesi, poi ogni anno: l'obiettivo è individuare un restringimento prima che ostruisca il bypass.
• Camminare non danneggia né il bypass né la cicatrice.

Come ogni chirurgia arteriosa, comporta dei rischi, che l'équipe chirurgica quantifica per ciascun paziente in base al cuore, ai polmoni e ai reni. L'infezione della protesi è rara, dell'ordine di 1 caso su 500, ma seria. La complicanza più frequente resta l'ostruzione del bypass, che impone spesso un reintervento. Dopo l'intervento, un dolore improvviso, un piede freddo o un intorpidimento nuovo impongono di contattare immediatamente l'équipe curante.

Quando l'ostruzione è situata sull'aorta e sulle arterie del bacino, l'intervento è un bypass aorto-bifemorale. La Cleveland Clinic indica un intervento di due-sei ore, quattro-sette giorni di ricovero, un ritorno alle attività normali in quattro-sei settimane e un recupero completo in due-tre mesi. Tra l'80 e il 95 % di questi bypass migliora ancora la circolazione cinque anni dopo, e dal 74 all'86 % a dieci anni.

Il Dott. Tber, chirurgo cardiovascolare a Tangeri, segue queste situazioni con la sua équipe alla Clinique Riad Marshan, dalla valutazione in visita all'intervento chirurgico quando diventa necessario.

Il rischio di amputazione, senza drammatizzare

È la paura che domina non appena si parla di arterie delle gambe, e merita una risposta misurata. Per un semplice disturbo del cammino, l'evoluzione verso uno stadio grave non ha nulla di automatico: le raccomandazioni internazionali ricordano che non è prevedibile e che la maggior parte dei pazienti si stabilizza con la terapia medica. Il rischio si concentra allo stadio di ischemia critica dell'arto, dove il tasso di amputazione maggiore a un anno arriva fino al 30 %, e fino al 35 % in caso di ulcera o di cancrena, contro meno del 10 % quando c'è soltanto un dolore a riposo. Il diabete moltiplica questo rischio, con un rapporto di rischio di amputazione di 5,5 nei dati americani del 2024.

Ne derivano due conclusioni pratiche. La prima: un'ulcera del piede che non guarisce, in un diabetico o in un fumatore, non è mai banale. La seconda: le raccomandazioni francesi insistono sulla conservazione del ginocchio ogni volta che è possibile, perché cambia completamente la ripresa del cammino.

Proteggere i piedi, soprattutto se si è diabetici

Le raccomandazioni americane del 2024 collocano la cura dei piedi al più alto livello: imparare a ispezionarli da sé, farli esaminare a ogni visita e almeno una volta all'anno in modo completo, portare calzature adatte in caso di rischio elevato. Vi si aggiungono le misure che proteggono tutte le arterie: smettere di fumare, alimentazione di tipo mediterraneo ricca di legumi e di fibre, controllo del diabete, della pressione e del colesterolo, e cammino quotidiano.

Sulla frequenza di questa malattia in Marocco, le fonti consultate non permettono di stabilire una stima nazionale rappresentativa. L'unico lavoro locale reperito, condotto al CHU Mohammed VI di Marrakech su 370 pazienti ad alto rischio cardiovascolare, ha individuato un'arteriopatia nel 32,4 % di essi, silente in più di tre casi su quattro. È un buon motivo per misurare l'indice caviglia-braccio durante un controllo, quando si sommano età, diabete, pressione e fumo, anche senza alcun dolore.

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