Arteria obstruida en la pierna: el dolor de pantorrilla al caminar, las pruebas, stent o bypass

Usted camina y, después de cien, doscientos o quinientos metros, la pantorrilla se aprieta como un calambre. Se detiene, el dolor pasa en uno o dos minutos, vuelve a andar y reaparece más o menos a la misma distancia. Este escenario tiene un nombre, la claudicación intermitente, y señala la mayoría de las veces una arteria estrechada u obstruida en la pierna. Es el mismo mecanismo que en las arterias del corazón: una placa de colesterol que reduce el paso de la sangre. El diagnóstico se basa en una exploración clínica y en mediciones de presión, completadas si es necesario con un eco-Doppler. Esto es lo que dice del resto de sus arterias, y en qué momento se plantea realmente una operación.

Una arteria obstruida en la pierna, qué es

Las arterias de las piernas salen de la aorta, se dividen a la altura de la pelvis, pasan por la ingle, por detrás de la rodilla y después hacia el pie. En el 90 a 95 % de los casos, lo que las obstruye es una placa de colesterol depositada en la pared, exactamente igual que en las arterias del corazón. La sangre todavía pasa en reposo, pero ya no lo suficiente cuando el músculo necesita más, al caminar. De ahí ese dolor que aparece con el esfuerzo y desaparece en cuanto uno se detiene.

Cuatro factores pesan más que los demás. El tabaco en primer lugar: en el fumador, el riesgo de desarrollar la enfermedad se multiplica por casi tres en los países de renta alta. Después la diabetes, que multiplica el riesgo por siete según la Assurance Maladie, y sobre todo el de amputación. Luego la hipertensión, que multiplica el riesgo por 2,5, y el exceso de colesterol. En Marruecos, la encuesta nacional STEPS del Ministerio de Sanidad muestra la magnitud del terreno: el 29,3 % de los adultos tiene la tensión elevada, el 10,6 % diabetes y el 23,4 % de los hombres fuma.

El signo que debe alertar: el dolor de pantorrilla al caminar

La claudicación intermitente tiene características precisas, que la distinguen de un dolor de espalda o articular:

• Aparece al caminar, a menudo antes en cuesta arriba o al caminar deprisa, nunca en reposo.
• Afecta a la pantorrilla la mayoría de las veces, a veces al muslo o a la nalga según la arteria afectada.
• Desaparece al detenerse en menos de diez minutos, por lo general en uno a tres minutos.
• Reaparece aproximadamente a la misma distancia, lo que el médico llama el perímetro de marcha.

Otros signos acompañan a menudo el cuadro y pasan fácilmente por efectos de la edad: piel brillante y seca, caída del vello de la pierna, uñas que se engrosan, pie frío, cicatrización lenta de una pequeña herida, a veces trastornos de la erección. Y conviene recordar un punto contraintuitivo: entre el 20 y el 59 % de los pacientes con enfermedad demostrada no tiene ningún dolor. Muchos simplemente han reducido su marcha sin decirlo.

Cuando la enfermedad se agrava: dolor en reposo y herida que no cura

Existe un estadio más grave, llamado isquemia crítica de la extremidad. Se manifiesta por un dolor del pie de tipo quemazón, por la noche, que obliga a dejar la pierna colgando fuera de la cama para aliviarse, y después por una herida que no cicatriza o una gangrena de un dedo del pie. La Assurance Maladie considera que un dolor así, que persiste más de quince días, refleja un empeoramiento. Este estadio no es un destino inevitable de la claudicación: afecta a una minoría de los pacientes, pero es el que amenaza realmente la extremidad, y justifica una valoración rápida.

Seis signos que obligan a llamar a los servicios de urgencia

Una arteria de la pierna también puede obstruirse de forma brusca, por un coágulo. La medicina anglosajona resume los signos en seis palabras que empiezan por P, fáciles de recordar:

• Dolor brusco e intenso de la pierna (pain).
• Palidez de la piel (pallor).
• Ausencia de pulso (pulselessness).
• Frialdad del miembro (poikilothermia).
• Hormigueos o pérdida de sensibilidad (paresthesia).
• Imposibilidad de mover el pie (paralysis).

Ante este cuadro, cada hora cuenta para salvar la pierna: la Haute Autorité de Santé precisa que ninguna prueba debe retrasar la atención. Llame sin demora al 141 (SAMU) o al 15 (Protección Civil).

El diagnóstico cabe en un manguito de tensión

La prueba de referencia es sencilla, indolora y sin radiación: el índice tobillo-brazo. Se mide la presión en el tobillo y en el brazo, y después se divide. Los valores de referencia son los mismos en todas partes:

• Inferior o igual a 0,90: se establece el diagnóstico de arteriopatía.
• Entre 1,00 y 1,40: normal.
• Superior a 1,40: arterias incompresibles, frecuentes en las personas con diabetes y con insuficiencia renal. Se mide entonces la presión en el dedo gordo del pie.

La prueba dura hasta una hora y no conlleva ni pinchazos ni efectos adversos. Si es anormal, un eco-Doppler arterial localiza y mide las estenosis. Una angio-TC o una angio-RM solo se realizan después, cuando se plantea una intervención.

Por qué una arteria de la pierna habla también de su corazón

Es el punto que los pacientes descubren a menudo en la consulta: una arteria obstruida en la pierna es una señal sobre todo el árbol arterial. En el registro internacional REACH, que siguió a más de 68 000 pacientes en 44 países, el 5,35 % de los que tenían una arteriopatía de las piernas sufrió un infarto o un ictus, o falleció por una causa cardiovascular en un solo año. Contando los ingresos hospitalarios por un evento arterial, esta cifra sube al 21,14 %. Y hasta el 45 % de los pacientes con una enfermedad arterial conocida tiene varios territorios afectados.

Por eso las recomendaciones europeas de 2024 piden examinar todo el árbol arterial, corazón y carótidas incluidos, en estos pacientes. Un eco-Doppler de las carótidas forma parte a menudo de esta valoración.

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El tratamiento que mejor funciona: la marcha

La primera sorpresa, para muchos, es que el tratamiento de referencia de la dificultad para caminar es la propia marcha, supervisada. Las recomendaciones europeas de 2024 la sitúan en el nivel de evidencia más alto: tres sesiones de 30 minutos por semana durante al menos tres meses, preferiblemente supervisadas. El NHS británico habla de dos horas por semana durante tres meses, y la Haute Autorité de Santé de tres sesiones de una hora. El principio es siempre el mismo: caminar hasta que aparezca el dolor, pararse y volver a empezar.

El beneficio se ha medido. Una revisión Cochrane de 32 ensayos y 1 835 participantes encuentra, en comparación con la ausencia de ejercicio, 82 metros ganados antes de la aparición del dolor y 120 metros en la distancia máxima de marcha, con un efecto mantenido hasta dos años. El índice tobillo-brazo, en cambio, no cambia: son los músculos y la circulación colateral los que se adaptan.

El abandono del tabaco está al mismo nivel. Según la Cleveland Clinic, de cada cien personas que dejan de fumar tras el diagnóstico, unas 86 siguen vivas cinco años después, frente a 69 entre las que continúan.

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Los medicamentos que protegen la pierna y el resto

El tratamiento médico no busca solo la pierna, busca evitar el infarto y el ictus. Se basa en un antiagregante plaquetario, aspirina a dosis bajas o clopidogrel, y en una estatina con un objetivo exigente: un colesterol LDL inferior a 0,55 g/l y reducido al menos a la mitad. A ello se añaden el control de la tensión, con un objetivo de 120 a 129 mmHg de sistólica en la mayoría de los pacientes, y el de la diabetes.

En los pacientes de alto riesgo y sin riesgo hemorrágico particular, asociar una dosis baja de anticoagulante, rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día, a la aspirina reduce los eventos cardiovasculares. En el ensayo COMPASS, sobre 7 470 pacientes, se produjeron en el 5 % de los pacientes con la asociación frente al 7 % con aspirina sola, y los eventos graves que afectan al miembro se redujeron a la mitad, a costa de algo más de hemorragias. Esta decisión se toma caso por caso con su médico.

Stent o bypass: cuándo se plantea la operación

Ante una dificultad para caminar, la operación no es el primer reflejo. La Haute Autorité de Santé reserva la revascularización para las claudicaciones que siguen siendo invalidantes después de al menos tres meses de tratamiento médico bien llevado. Las recomendaciones estadounidenses de 2024 son aún más claras: desaconsejan operar a un paciente que responde bien al tratamiento médico, y hacerlo con el único fin de frenar la enfermedad. En cambio, en caso de isquemia crítica de la extremidad, la revascularización pasa a ser urgente para salvar el miembro.

Cuando se decide una intervención, existen dos vías. La vía endovascular, mediante un pequeño catéter, dilata la arteria con un balón y coloca a veces un stent: es el tratamiento eficaz de las lesiones de la pelvis y del muslo, a menudo en hospital de día. Su punto débil es la reaparición de la estenosis, que afecta a alrededor del 30 % de los casos en los tres a doce meses siguientes. La cirugía, por su parte, rodea el obstáculo mediante un bypass, como en las arterias del corazón, con una vena del paciente o una prótesis.

Se citan a menudo dos grandes ensayos recientes, y hay que precisar de entrada que no tratan la simple dificultad para caminar: se realizaron en el estadio de isquemia crítica de la extremidad, cuando el miembro está amenazado. Sus conclusiones difieren. BEST-CLI, publicado en 2022 sobre 1 830 pacientes, muestra que, en presencia de una buena vena safena, la cirugía obtiene mejores resultados que el tratamiento endovascular: 42,6 % de eventos mayores o de fallecimientos frente al 57,4 %. BASIL-2, publicado en 2023 sobre lesiones situadas por debajo de la rodilla en pacientes más frágiles, va en sentido contrario y favorece el tratamiento endovascular en primera intención. Por tanto, estos resultados no se pueden trasladar a una claudicación.

La elección del injerto depende, en cambio, de otros trabajos. Cuando se decide un bypass hacia la arteria poplítea, las recomendaciones estadounidenses de 2024 prefieren una vena del paciente antes que una prótesis, en su nivel de recomendación más alto.

El bypass de pierna en la práctica

Las hojas de información de los hospitales británicos dan referencias concretas, útiles para organizar la vida en torno a la intervención:

• El ingreso dura de tres a siete días según los equipos, con un primer levantamiento al sillón ya al día siguiente.
• La pierna operada se hincha, y esa hinchazón dura por lo general dos o tres meses. Las zonas de adormecimiento alrededor de la cicatriz son frecuentes y la mayoría de las veces remiten.
• La conducción vuelve a ser posible cuando una frenada de emergencia es segura, en general de dos a cuatro semanas después de la operación. La vuelta al trabajo se sitúa entre seis y doce semanas según la profesión.
• Al alta se prescribe un antiagregante, que se mantiene a largo plazo para evitar que el bypass se obstruya.
• El seguimiento se realiza con eco-Doppler, en el plazo de uno a tres meses, después a los seis y a los doce meses, y luego cada año: el objetivo es detectar una estenosis antes de que obstruya el bypass.
• Caminar no daña ni el bypass ni la cicatriz.

Como toda cirugía arterial, conlleva riesgos, que el equipo quirúrgico cuantifica para cada paciente según su corazón, sus pulmones y sus riñones. La infección de la prótesis es rara, del orden de 1 caso de cada 500, pero seria. La complicación más frecuente sigue siendo la obstrucción del bypass, que obliga a menudo a una reintervención. Después de la intervención, un dolor brusco, un pie frío o un adormecimiento nuevo obligan a contactar de inmediato con el equipo sanitario.

Cuando la obstrucción se sitúa en la aorta y en las arterias de la pelvis, la intervención es un bypass aortobifemoral. La Cleveland Clinic indica una intervención de dos a seis horas, de cuatro a siete días de ingreso, una vuelta a las actividades normales en cuatro a seis semanas y una recuperación completa en dos a tres meses. Entre el 80 y el 95 % de estos bypasses siguen mejorando la circulación cinco años después, y del 74 al 86 % a los diez años.

El Dr Tber, cirujano cardiovascular en Tánger, atiende estas situaciones con su equipo en la Clinique Riad Marshan, desde la valoración en consulta hasta la intervención quirúrgica cuando llega a ser necesaria.

El riesgo de amputación, sin dramatizar

Es el miedo que domina en cuanto se habla de las arterias de las piernas, y merece una respuesta mesurada. Ante una simple dificultad para caminar, la evolución hacia un estadio grave no tiene nada de automática: las recomendaciones internacionales recuerdan que no es previsible y que la mayoría de los pacientes se estabilizan con el tratamiento médico. El riesgo se concentra en el estadio de isquemia crítica de la extremidad, donde la tasa de amputación mayor al año llega hasta el 30 %, y hasta el 35 % en caso de herida o de gangrena, frente a menos del 10 % cuando solo hay dolor en reposo. La diabetes multiplica este riesgo, con una razón de riesgo de amputación de 5,5 en los datos estadounidenses de 2024.

De ello se derivan dos conclusiones prácticas. La primera: una herida del pie que no cura, en una persona con diabetes o en un fumador, nunca es banal. La segunda: las recomendaciones francesas insisten en conservar la rodilla siempre que sea posible, porque cambia por completo la recuperación de la marcha.

Proteger los pies, sobre todo si se tiene diabetes

Las recomendaciones estadounidenses de 2024 sitúan el cuidado de los pies en el nivel más alto: aprender a inspeccionarlos uno mismo, hacer que los examinen en cada consulta, y al menos una vez al año de forma completa, y llevar un calzado adaptado en caso de riesgo elevado. A ello se añaden las medidas que protegen todas las arterias: abandono del tabaco, alimentación de tipo mediterráneo rica en legumbres y en fibra, control de la diabetes, de la tensión y del colesterol, y marcha diaria.

Sobre la frecuencia de esta enfermedad en Marruecos, las fuentes consultadas no permiten establecer una estimación nacional representativa. El único trabajo local encontrado, realizado en el CHU Mohammed VI de Marrakech en 370 pacientes de alto riesgo cardiovascular, detectó una arteriopatía en el 32,4 % de ellos, silenciosa en más de tres de cada cuatro casos. Es un buen argumento para medir el índice tobillo-brazo en una evaluación, cuando se acumulan edad, diabetes, tensión y tabaco, incluso sin ningún dolor.

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