Artère bouchée dans la jambe : la douleur du mollet à la marche, les examens, stent ou pontage

Vous marchez, et après cent, deux cents ou cinq cents mètres, le mollet se serre comme une crampe. Vous vous arrêtez, la douleur passe en une ou deux minutes, vous repartez, et elle revient à peu près à la même distance. Ce scénario porte un nom, la claudication intermittente, et il signale le plus souvent une artère rétrécie ou bouchée dans la jambe. C'est le même mécanisme que pour les artères du cœur : une plaque de cholestérol qui réduit le passage du sang. Le diagnostic repose sur un examen clinique et des mesures de pression, complétés si nécessaire par un écho-doppler. Voici ce que cela dit du reste de vos artères, et à quel moment une opération se discute vraiment.

Une artère bouchée dans la jambe, qu'est-ce que c'est

Les artères des jambes partent de l'aorte, se divisent au niveau du bassin, passent dans l'aine, derrière le genou, puis vers le pied. Dans 90 à 95 % des cas, ce qui les obstrue est une plaque de cholestérol qui s'est déposée sur la paroi, exactement comme dans les artères du cœur. Le sang passe encore au repos, mais plus assez quand le muscle en réclame davantage, à la marche. D'où cette douleur qui apparaît à l'effort et disparaît dès que l'on s'arrête.

Quatre facteurs pèsent le plus lourd. Le tabac d'abord : chez le fumeur, le risque de développer la maladie est multiplié par près de trois dans les pays à revenu élevé. Le diabète ensuite, qui multiplie le risque par sept selon l'Assurance Maladie, et surtout celui d'amputation. Puis l'hypertension, qui multiplie le risque par 2,5, et l'excès de cholestérol. Au Maroc, l'enquête nationale STEPS du ministère de la Santé montre l'ampleur du terrain : 29,3 % des adultes ont une tension élevée, 10,6 % un diabète, et 23,4 % des hommes fument.

Le signe qui doit alerter : la douleur du mollet à la marche

La claudication intermittente a des caractéristiques précises, qui la distinguent d'une douleur de dos ou d'articulation :

• Elle apparaît à la marche, souvent plus vite en montée ou en marchant vite, jamais au repos.
• Elle touche le mollet le plus souvent, parfois la cuisse ou la fesse selon l'artère en cause.
• Elle disparaît à l'arrêt en moins de dix minutes, généralement en une à trois minutes.
• Elle revient à peu près à la même distance, ce que le médecin appelle le périmètre de marche.

D'autres signes accompagnent souvent le tableau, et passent facilement pour des effets de l'âge : peau brillante et sèche, chute des poils sur la jambe, ongles qui s'épaississent, pied froid, cicatrisation lente d'une petite plaie, parfois des troubles de l'érection. Et il faut retenir un point contre-intuitif : entre 20 et 59 % des patients dont la maladie est prouvée n'ont aucune douleur. Beaucoup ont simplement, sans le dire, réduit leur marche.

Quand la maladie s'aggrave : douleur au repos et plaie qui ne guérit pas

Un stade plus sévère existe, appelé ischémie critique. Il se manifeste par une douleur du pied à type de brûlure, la nuit, qui oblige à laisser la jambe pendante hors du lit pour être soulagé, puis par une plaie qui ne cicatrise pas ou une gangrène d'un orteil. L'Assurance Maladie retient qu'une telle douleur qui persiste plus de quinze jours témoigne d'une aggravation. Ce stade n'est pas une fatalité de la claudication : il concerne une minorité des patients, mais c'est lui qui menace réellement le membre, et il justifie un avis rapide.

Six signes qui imposent d'appeler les secours

Une artère de jambe peut aussi se boucher brutalement, par un caillot. La médecine anglo-saxonne résume les signes par six mots commençant par P, faciles à retenir :

• Douleur brutale et intense de la jambe (pain).
• Pâleur de la peau (pallor).
• Absence de pouls (pulselessness).
• Froideur du membre (poikilothermia).
• Fourmillements ou perte de sensibilité (paresthesia).
• Impossibilité de bouger le pied (paralysis).

Devant ce tableau, chaque heure compte pour sauver la jambe : la Haute Autorité de Santé précise qu'aucun examen ne doit retarder la prise en charge. Appelez sans attendre le 141 (SAMU) ou le 15 (Protection civile).

Le diagnostic tient dans un brassard de tension

L'examen de référence est simple, indolore et sans rayons : l'index de pression systolique. On mesure la pression à la cheville et au bras, puis on divise. Les repères sont les mêmes partout :

• Inférieur ou égal à 0,90 : le diagnostic d'artériopathie est posé.
• Entre 1,00 et 1,40 : normal.
• Supérieur à 1,40 : artères incompressibles, fréquentes chez les diabétiques et les insuffisants rénaux. On mesure alors la pression au gros orteil.

L'examen prend jusqu'à une heure et ne comporte ni piqûre ni effet indésirable. S'il est anormal, un écho-doppler artériel localise et mesure les rétrécissements. Un angioscanner ou une angio-IRM ne viennent qu'ensuite, quand un geste est envisagé.

Pourquoi une artère de jambe parle aussi de votre cœur

C'est le point que les patients découvrent souvent en consultation : une artère bouchée dans la jambe est un signal sur l'ensemble du réseau artériel. Dans le registre international REACH, qui a suivi plus de 68 000 patients dans 44 pays, 5,35 % de ceux qui avaient une artériopathie des jambes ont fait un infarctus, un accident vasculaire cérébral ou sont décédés d'une cause cardiovasculaire en un an seulement. En comptant les hospitalisations pour un événement artériel, ce chiffre monte à 21,14 %. Et jusqu'à 45 % des patients ayant une maladie artérielle connue ont plusieurs territoires atteints.

C'est pourquoi les recommandations européennes de 2024 demandent d'examiner tout le réseau, cœur et carotides compris, chez ces patients. Un écho-doppler des carotides fait souvent partie de ce bilan.

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Le traitement qui marche avant tout : la marche

La première surprise, pour beaucoup, est que le traitement de référence de la gêne à la marche est la marche elle-même, encadrée. Les recommandations européennes de 2024 la classent au plus haut niveau de preuve : trois séances de 30 minutes par semaine pendant au moins trois mois, de préférence supervisées. Le NHS britannique parle de deux heures par semaine pendant trois mois, la Haute Autorité de Santé de trois séances d'une heure. Le principe est toujours le même : marcher jusqu'à la douleur, s'arrêter, repartir.

Le bénéfice a été mesuré. Une revue Cochrane de 32 essais et 1 835 participants retrouve, par rapport à l'absence d'exercice, 82 mètres gagnés avant l'apparition de la douleur et 120 mètres sur la distance maximale de marche, avec un effet maintenu jusqu'à deux ans. L'index de pression systolique, lui, ne change pas : ce sont les muscles et la circulation de suppléance qui s'adaptent.

L'arrêt du tabac vient au même niveau. Selon la Cleveland Clinic, sur cent personnes qui arrêtent de fumer après le diagnostic, environ 86 sont encore en vie cinq ans plus tard, contre 69 chez celles qui continuent.

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Les médicaments qui protègent la jambe et le reste

Le traitement médical ne vise pas seulement la jambe, il vise l'infarctus et l'accident vasculaire cérébral. Il repose sur un antiagrégant plaquettaire, aspirine à faible dose ou clopidogrel, et sur une statine avec un objectif exigeant, un LDL cholestérol inférieur à 0,55 g/l et réduit d'au moins la moitié. S'y ajoutent le contrôle de la tension, avec une cible de 120 à 129 mmHg de systolique chez la plupart des patients, et celui du diabète.

Chez les patients à haut risque et sans risque hémorragique particulier, l'association d'une petite dose d'anticoagulant, le rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour, à l'aspirine réduit les accidents cardiovasculaires. Dans l'essai COMPASS, sur 7 470 patients, ils sont survenus chez 5 % des patients sous association contre 7 % sous aspirine seule, et les accidents graves touchant le membre ont été réduits de moitié, au prix d'un peu plus de saignements. Cette décision se prend au cas par cas avec votre médecin.

Stent ou pontage : quand l'opération se discute

Pour une gêne à la marche, l'opération n'est pas le premier réflexe. La Haute Autorité de Santé réserve la revascularisation aux claudications qui restent invalidantes après au moins trois mois de traitement médical bien conduit. Les recommandations américaines de 2024 sont plus nettes encore : elles déconseillent d'opérer un patient qui répond bien au traitement médical, et de le faire dans le seul but de freiner la maladie. En revanche, en cas d'ischémie critique, la revascularisation devient urgente pour sauver le membre.

Quand un geste est décidé, deux voies existent. La voie endovasculaire, par un petit cathéter, dilate l'artère au ballon et y pose parfois un stent : c'est le traitement efficace des lésions du bassin et de la cuisse, souvent en hospitalisation de jour. Son point faible est la récidive du rétrécissement, qui concerne environ 30 % des cas dans les trois à douze mois. La chirurgie, elle, contourne l'obstacle par un pontage, comme pour les artères du cœur, avec une veine du patient ou une prothèse.

Deux grands essais récents sont souvent cités, et il faut préciser d'emblée qu'ils ne portent pas sur la simple gêne à la marche : ils ont été menés au stade d'ischémie critique, quand le membre est menacé. Leurs conclusions diffèrent. BEST-CLI, publié en 2022 sur 1 830 patients, montre qu'en présence d'une bonne veine saphène, la chirurgie fait mieux que l'endovasculaire : 42,6 % d'événements majeurs ou de décès contre 57,4 %. BASIL-2, publié en 2023 sur des lésions situées sous le genou chez des patients plus fragiles, va dans l'autre sens et favorise l'endovasculaire en première intention. Ces résultats ne se transposent donc pas à une claudication.

Le choix du greffon relève, lui, d'autres travaux. Quand un pontage vers l'artère poplitée est décidé, les recommandations américaines de 2024 privilégient une veine du patient plutôt qu'une prothèse, à leur plus haut niveau de recommandation.

Le pontage de jambe en pratique

Les feuillets d'information des hôpitaux britanniques donnent des repères concrets, utiles pour organiser sa vie autour de l'intervention :

• L'hospitalisation dure de trois à sept jours selon les équipes, avec un lever au fauteuil dès le lendemain.
• La jambe opérée gonfle, et ce gonflement dure en général deux à trois mois. Des zones d'engourdissement autour de la cicatrice sont fréquentes et régressent le plus souvent.
• La conduite redevient possible quand un freinage d'urgence est sûr, en général deux à quatre semaines après l'opération. Le retour au travail se situe entre six et douze semaines selon le métier.
• Un antiagrégant est prescrit à la sortie, et se poursuit au long cours pour éviter que le pontage se bouche.
• La surveillance se fait par écho-doppler, dans les un à trois mois, puis à six et douze mois, puis tous les ans : l'objectif est de repérer un rétrécissement avant qu'il ne bouche le pontage.
• Marcher n'abîme ni le pontage ni la cicatrice.

Comme toute chirurgie artérielle, elle comporte des risques, que l'équipe chirurgicale chiffre pour chaque patient selon son cœur, ses poumons et ses reins. L'infection de la prothèse est rare, de l'ordre de 1 cas sur 500, mais sérieuse. La complication la plus fréquente reste l'obstruction du pontage, qui impose souvent une reprise. Après l'intervention, une douleur brutale, un pied froid ou un engourdissement nouveau imposent de contacter immédiatement l'équipe soignante.

Lorsque l'obstruction siège sur l'aorte et les artères du bassin, le geste est un pontage aorto-bifémoral. La Cleveland Clinic indique une intervention de deux à six heures, quatre à sept jours d'hospitalisation, un retour aux activités normales en quatre à six semaines et une récupération complète en deux à trois mois. Entre 80 et 95 % de ces pontages améliorent encore la circulation cinq ans plus tard, et 74 à 86 % à dix ans.

Le Dr Tber, chirurgien cardio-vasculaire à Tanger, prend en charge ces situations avec son équipe à la Clinique Riad Marshan, de l'évaluation en consultation au geste chirurgical lorsqu'il devient nécessaire.

Le risque d'amputation, sans dramatiser

C'est la peur qui domine dès que l'on parle d'artères des jambes, et elle mérite une réponse mesurée. Pour une simple gêne à la marche, l'évolution vers un stade grave n'a rien d'automatique : les recommandations internationales rappellent qu'elle n'est pas prévisible et que la plupart des patients se stabilisent avec le traitement médical. Le risque se concentre au stade d'ischémie critique, où le taux d'amputation majeure à un an atteint jusqu'à 30 %, et jusqu'à 35 % en cas de plaie ou de gangrène, contre moins de 10 % quand il n'y a qu'une douleur de repos. Le diabète multiplie ce risque, avec un rapport de risque d'amputation de 5,5 dans les données américaines de 2024.

Deux conclusions pratiques en découlent. La première : une plaie du pied qui ne guérit pas, chez un diabétique ou un fumeur, n'est jamais banale. La seconde : les recommandations françaises insistent sur la conservation du genou chaque fois qu'elle est possible, car elle change complètement la reprise de la marche.

Protéger ses pieds, surtout quand on est diabétique

Les recommandations américaines de 2024 placent le soin des pieds au plus haut niveau : apprendre à les inspecter soi-même, les faire examiner à chaque consultation, et au moins une fois par an de façon complète, porter des chaussures adaptées en cas de risque élevé. S'y ajoutent les mesures qui protègent toutes les artères : arrêt du tabac, alimentation de type méditerranéen riche en légumineuses et en fibres, contrôle du diabète, de la tension et du cholestérol, et marche quotidienne.

Sur la fréquence de cette maladie au Maroc, les sources consultées ne permettent pas d'établir une estimation nationale représentative. Le seul travail local retrouvé, mené au CHU Mohammed VI de Marrakech chez 370 patients à haut risque cardiovasculaire, a dépisté une artériopathie chez 32,4 % d'entre eux, silencieuse dans plus de trois cas sur quatre. C'est un bon argument pour mesurer l'index de pression systolique lors d'un bilan, quand on cumule âge, diabète, tension et tabac, même sans aucune douleur.

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